Ejemplo de caso clínico de catatonía

Mujer de 65 años, con diagnóstico previo de trastorno afectivo bipolar tipo II tratada con litio y olanzapina que acude al Servicio de Urgencias por alteraciones de conducta de cuatro días de evolución.

Resumen de "Catatonía: a propósito de un caso"

Presentamos un cuadro clínico de mutismo, acinesia y estupor con fiebre y retención urinaria en una mujer de 65 años como ejemplo de catatonia. Durante la evaluación, diagnóstico y tratamiento de esta paciente, hallamos la necesidad de criterios diagnósticos claros y actualizados y de algoritmos de tratamiento basados en evidencias. Las benzodiazepinas y la terapia electroconvulsiva suponen el tratamiento de primera línea, junto con las medidas de soporte y la prevención de complicaciones.

El caso clínico

La paciente presenta antecedentes de larga data con varios ingresos en servicios de psiquiatría. Vive sola y es autónoma para las actividades de la vida diaria aunque recibe ayuda domiciliaria. La familia refiere clínica inicial de oscilaciones del estado de ánimo y vestimenta extravagante que posteriormente evoluciona a disartria, dificultad en la marcha y desorientación temporo-espacial.

Resultados del estudio en el Servicio de Urgencias

• hipertensión arterial (174/110 mmHg)
• hipopotasemia (3,09 mEq/l)
• fiebre (38,4ºC)
• distensión abdominal que se atribuyó a retención urinaria, extrayéndose 2 litros de orina tras sondaje vesical.
• La litemia, el ECG, la CK y la TAC craneal son normales, también la radiografía simple de abdomen y tórax. Se realiza punción lumbar con recuento celular normal

Evolución

Se ingresa a la paciente en Servicio de Medicina Interna con impresión diagnóstica de síndrome confusional sin etiología filiada. Se trata con antipiresis, antibioterapia de amplio espectro y profilaxis de trombosis venosa con heparina.

Se amplia el estudio con nueva punción lumbar, RM de cráneo, TAC torácico y abdómino-pélvico, hemocultivos y urocultivos que no presentan alteraciones que justifiquen el cuadro.

El cuadro evoluciona en dos días a mutismo, acinesia, rigidez, temblor distal y disminución del parpadeo. Persiste la fiebre y la hipertensión arterial (HTA), con hipernatremia (150mEq/l). Las alteraciones electrolíticas se interpretan en el contexto de diaforesis y nula ingesta de líquido y alimento.

Se solicita valoración por Psiquiatría y se pauta terapia electroconvulsiva (TEC) urgente para el día siguiente con impresión diagnóstica de catatonia maligna. Dos días después de la primera sesión se constata que la paciente mantiene discurso espontáneo coherente y se alimenta. Se administran 2 sesiones más de TEC y se reintroduce el litio. La fiebre, la diaforesis, la HTA, las alteraciones electrolíticas y la desorientación han remitido. El cultivo para Virus Herpes Simple fue negativo, descartándose encefalitis por esta causa.

Se procede al alta en 30 días con diagnóstico de TAB tipo II y catatonia maligna. Al alta la paciente se encontraba eutímica.

Discusión de diagnóstico

Los criterios diagnósticos del DSM-IV están asociados principalmente a dos etiologías: la esquizofrenia catatónica (F20.2) y la catatonia secundaria a enfermedad médica general o efecto adverso de medicación (F06.1). Para los diagnósticos de depresión y la manía la sintomatología catatónica se contempla como especificador. Varios artículos critican estos criterios por considerarlos limitados y favorecer el infradiagnóstico. Taylor y Fink recomiendan el uso de unos criterios diagnósticos menos estrictos, siendo suficiente con un solo ítem de tipo A o con dos ítems del tipo B. También van más allá y proponen que la catatonia sea una categoría diagnóstica independiente con especificadores que indiquen la causa: psiquiátrica, médica, tóxica.